Antrag auf Mitgliedschaft
in der Arbeitsgemeinschaft der Ärzte staatlicher und kommunaler Bluttransfusionsdienste e.V. (StKB)
Informationen zum Jahresmitgliedsbeitrag
1. Art der Mitgliedschaft
*

Ordentliches Mitglied:
Leitender Arzt / Chefarzt      Oberarzt      Fach- / Assistenzarzt

Außerordentliches Mitglied:


2. Personendaten
Name: *

Vorname: *

Titel:

Geburtsdatum: *

Nationalität: *
Geschlecht: * männlich   weiblich  

3. Institut bzw. Institution oder Firma
Institut / Institution / Firma: *
 
Abteilung:
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Telefon: *
Telefax:
E-Mail: *

Homepage:


4. Privatanschrift
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